jueves, 13 de agosto de 2015

Recomendaciones de las guías sobre Shock (choque) circulatorio y monitoria hemodinámica – “Task Force” de la Sociedad Europea de Cuidado Intensivo 2014


Las guías de consenso Europeo sobre choque circulatorio (Shock) y la monitoria hemodinámica bajo este escenario publicadas Online en Noviembre del 2014 en el Intensive care Medicine por los doctores Cecconi, De Backer, Antonelli, Mebazaa, Pisnski, Vincent entre otros marcan como es de esperarse después de tantos años varias diferencias con respecto a las ultimas Guías publicadas por Antonelli en el 2006.


A continuación realizaremos un breve resumen de los principales cambios, pero pueden encontrar las 44 recomendaciones al hacer Click al final del texto en la imagen del Journal para acceder al artículo.

  
En cuanto a la definición hacen claridad que a la insuficiencia circulatoria generalizada se le asocia un inadecuado uso de Oxigeno por parte de las células.
Con respecto a las metas de presión arterial cambia con respecto a las guías del 2006, en no dar un valor puntual para las condiciones de trauma cráneo encefálico o para choque hemorrágico y por el contrario recomiendan individualizar cada caso en particular. Recomiendan en los pacientes con choque séptico que muestren mejoría con cifras tensionales altas o con antecedente de hipertensión arterial crónica el manejo de cifras más altas que en el resto de pacientes y continúan como meta de reanimación inicial la presión arterial media de 65mmHg con nivel de evidencia 1C.

En lo que tiene que ver con la respuesta a fluidos ahora recomiendan la monitoria dinámica sobre la estática cuando pueda ser aplicable con grado de evidencia y recomendación 1B, recomiendan los retos de fluidos como una herramienta útil para la toma de decisiones con respecto a la reanimación hídrica excepto en los escenarios obvios de hipovolemia con evidencia 1C; pero que incluso en los pacientes que en teoría responderían a fluidos recomiendan ser cautelosos en la titulación de los fluidos, con mayor énfasis en los pacientes que tienen presiones de llenado altas o presencia de agua extravascular pulmonar.

Volveremos al catéter de arteria pulmonar ? Es lo que pareciera darnos a entender en algunas situaciones como complemento de la ecocardiografía dinámica durante casos particulares de choque severo y asociadas a condiciones como SDRA o Falla ventricular derecha. El nivel de evidencia continua siendo C sin embargo cambia con respecto al de las Guías del 2006.
Otro punto importante que es novedoso con respecto a las guías anteriores se basa en el análisis previo por cada usuario de las tecnologías de monitoria hemodinámica no invasiva en cuanto a su evidencia y estudios realizados en el escenario de Shock (Choque) por lo cual no generan recomendación Generalizada al respecto. Sobra adicionar la mayor recomendación sobre el uso dinámico del Ecocardiograma (Este examen normalmente realizado por los intensivistas dadas las condiciones en las cuales se realiza como son disponibilidad de tiempo del cardiólogo para la valoracion continua y dinamica asi como la diferencia en la adquisicion de las imagenes con respecto al examen tradicional). 


  


domingo, 9 de agosto de 2015

NUEVO NO ES SIEMPRE LO MEJOR? Controversia con los inhibidores directos de la trombina en cuanto a sus posibles complicaciones



Los Inhibidores directos de la trombina se han asociado a un aumento en el riesgo de Infarto de miocardio (Heart Attack) en múltiples ensayos clínicos, en esta entrada nuestro Blog MEDICRITICA haremos una introducción sobre este grupo de fármacos y posteriormente se hará mención al comentario en la Revista CHEST que inspiro esta Entrada.  

Los inhibidores directos de la trombina o Anti factor IIa (IDT) son fármacos usados comúnmente como alternativa para anticoagulación en los pacientes a cambio de Warfarina o el uso de Heparinas tanto en el ámbito profiláctico como en el terapéutico.

Actualmente se utilizan en el mundo por ejemplo el Dabigatran y  el Bivalirudin para la prevención del tromboembolismo pulmonar (TEP) de origen venoso profundo en miembros inferiores o cardiaco en el caso del accidente cerebro vascular avalados por la FDA, así como con otros fármacos del mismo grupo se utilizan en la prevención de coágulos intracavitarios en pacientes con Fibrilación auricular para la prevención del Ictus.

En cuanto a los IDT inyectables o parenterales existe el Argatroban el cual puede ser utilizado como terapia “puente” en pacientes con uso crónico de Warfarina o trombocitopenia inducida por heparinas (HIT), en esta última patología también pueden ser usados el Argatroban, el Lepirudin o el Desirudin. (El Fondaparinux que no es de este grupo de medicamentos tiene aceptable  evidencia pero no tiene aprobación para esta patología aun).  

El Bivalirudin se utiliza en los eventos coronarios agudos previo a la Revascularización percutanea con implante de Stent, sin embargo en varios ensayos clínicos aumenta el riesgo de trombosis aguda del Stent. 


(Hacer click en las graficas a continuacion para visualizar los artículos)

Sin más preámbulo al dar Click sobre el grafico a continuación podrán acceder al comentario escrito en Enero de 2015 en la revista CHEST por Bruce L. Davidson con un interesante punto de vista.



 Adicionalmente en cuanto al Dabigatran en el 2014 su fabricante pago aproximadamente US$ 650 millones (Ver noticia) a causa de 4.000 demandas de pacientes que experimentaron sangrado dada la condición particular de no tener en el mercado un Antídoto conocido (Condición similar a la que ocurre con Rivaroxaban (Ver noticia).

Aunque en Junio de 2015 Un artículo publicado en el New England Journal mostro que el Anticuerpo Monoclonal idarucizumab Revierte los efectos en la Anticoagulación del Dabigatran. (Para leer el artículo hacer click en la imagen)


 



En Colombia y creeríamos que en el mundo el más usado de los inhibidores directos de la Trombina (IDT) posiblemente es el Dabigatran, el cual es comúnmente usado como alternativa oral a la Warfarina dadas las ventajas de no requerir monitoria y tener menor interacción con alimentos y medicamentos.

En conclusión:

Ante todo lo anterior y es una opinión personal de los editores; solo nos queda por decir que la prescripción de estos “nuevos” medicamentos para reemplazar la tradicional Warfarina o las heparinas, tiene que realizarse bajo condiciones muy particulares, posiblemente en pacientes Jóvenes sin factores de riesgo para enfermedad coronaria o en escenarios que parecen promisorios como en el HIT teniendo en cuenta la imposibilidad (Al menos en Colombia y Latinoamérica por ahora) de revertir de manera inmediata los efectos de la anticoagulación en caso de sangrado. Esto hasta que tengamos mayor evidencia para su uso más seguro y generalizado.  


miércoles, 10 de diciembre de 2014

Vuelve con todo MEDICRITICA en el 2015!!! Se viene restauracion!!


En este último año hemos tenido un poco abandonado nuestro blog, a partir de enero 2015 iniciaremos un nuevo periodo donde podrán encontrar mucho más contenido para continuar en esta actualización constante, esperamos contar con los comentarios y sugerencias de los visitantes para lograr generar un espacio adicional de discusión sobre los temas que nos interesan en el cuidado de nuestros pacientes críticos.
 
 

Esperamos continuar con la compañía de nuestros seguidores en las redes sociales (medicritica en Facebook y @medicritica) y generar mayor interacción, favoreciendo así a todos aquellos que nos utilizan como instrumento de consulta para algún tema específico relacionado con el cuidado intensivo.  


 
 

jueves, 9 de enero de 2014

Manejo del sangrado y la coagulopatía post trauma mayor, una revisión de las guías europeas



Iniciando el 2014 queremos hacer un recuento de lo más leído con respecto al cuidado intensivo en las principales publicaciones con acceso libre durante el año que paso.

Iniciamos esta revisión con la actualización de las guías para el manejo del sangrado y la coagulopatía posterior a un trauma mayor publicadas en Critical Care Forum. En esta revisión se realizó una actualización del último update de las guías europeas  publicadas en el 2007 y posteriormente actualizadas en el 2010.

El grupo realiza 37 recomendaciones en total clasificadas con niveles de evidencia y organizadas al final en un muy buen organigrama.

 Para acceder al artículo hacer click en la imagen
http://ccforum.com/content/pdf/cc12685.pdf

 

jueves, 5 de septiembre de 2013

lO MEJOR DEL CONGRESO EUROPEO DE CARDIOLOGIA 2013

En este momento se encuentran en vivo en la jornada descrita por la sociedad Española de Cardiología como "Lo mejor del congreso Europeo de Cardiología 2013" a través de Livestream

Para acceder a estas conferencias en vivo hacer click en el siguiente enlace:

http://www.secardiologia.es/esc2013.HTML

martes, 23 de julio de 2013

Simposio – Taller de Cuidado Crítico Respiratorio en Manizales



Con el fin de realizar educación médica continuada para la población asistencial (Medicos y terapeutas respiratorias) del Eje cafetero interesada en la patología y el manejo de los pacientes críticos, así como  celebrar el primer año de la Nueva Unidad de Cuidado Intensivo en la Clínica Aman (Manizales); realizaremos el primer SimposioTaller de Cuidado Critico Respiratorio donde contaremos con la presencia de Médicos especialistas en Cuidado Critico de la región e invitados a nivel Nacional.

 
Se hablara de temas como Ventilación mecánica no invasiva, complicaciones de la ventilación mecánica, Sedoanalgesia, Nutrición en paciente crítico respiratorio, SDRA, entre otros y se realizara un taller de ventilación mecánica con ventiladores Drager.

 
 El Simposio se realizara el 30 de Agosto de 2013 en el Hotel y Centro deconvenciones Termales del Otoño de Manizales (Caldas), SIN COSTO, previa inscripción (Incluye inscripción al simposio, alimentación e inscripción al taller).

 
Para información e inscripciones llamar en Manizales al (6) 8842501 Extensión 107, celular 3103091705, o al  mail uci@clinicaaman.com

lunes, 8 de julio de 2013

Como girar a un paciente para ventilacion mecanica en PRONO?


Aprovechando el estudio del grupo PROSEVA el cual comentamos en la anterior entrada y que la ventilación en prono será una de nuestras conductas habituales en los pacientes en la unidad de cuidado intensivo en los pacientes con SDRA; compartimos con ustedes estos videos publicados en NEJM sobre el procedimiento para realizar el giro de los pacientes partiendo del decúbito supino a decúbito prono y viceversa.


para ver el video hacer click en la imagen

viernes, 5 de julio de 2013

Un giro benéfico para los pacientes con SDRA: la ventilación en Prono disminuye la mortalidad A 28 Y 90 DIAS!


Con la publicación en el NEJM de mayo 20 de 2013 del estudio del grupo PROSEVA se puede pensar en un nuevo estándar de cuidado para los pacientes críticos con SDRA, solo el tiempo y nuevos estudios lo confirmaran pero por ahora es el adelanto más importante a este nivel publicado hasta el momento que pueda cambiar conductas en nuestro manejo con este tipo de pacientes en cuidado intensivo.

El manejo de los pacientes con SDRA e hipoxemia severa refractaria constituye un reto mayor para el intensivista. Teniendo herramientas fáciles de implementar como es la ventilación en decúbito prono, el cual muestra un beneficio importante en este tipo de pacientes como es la disminución de la mortalidad a 28 días (16% vs 33% en el grupo control) y la mejoría en la oxigenación, con menor presión plateau y de PEEP que por ende disminuye el riesgo de biotrauma.

Esto nos lo muestra un interesante estudio realizado por Claude Guérin y colaboradores del grupo PROSEVA, multicentrico, aleatorizado.

Este estudio genera un giro importante en el manejo del SDRA dado que hasta ahora solo se había demostrado mejoría en la oxigenación y ahora se suma una disminución significativa en la mortalidad sobre todo en los pacientes más hipoxémicos

 
Para leer el artículo hacer click en la grafica

martes, 16 de abril de 2013

Nueva clasificación del choque hipovolémico comparada contra clasificación tradicional ATLS, mejor predictor de mortalidad y de trasfusión


 Recientemente fue publicado en Critical care fórum un estudio Alemán donde recogen datos del TraumaRegister DGU® de los años 2002 a 2010 (16.305 pacientes) comparando una clasificación basada en la base exceso con la clasificación tradicional del ATLS, observaron una mejor correlación con mortalidad, trasfusión de componentes sanguíneos y trasfusión masiva. Esto confirma lo que muchos pensábamos acerca de la clasificación tradicional donde “se queda corta” sobre todo en fases tempranas donde el actuar más rápido puede mejorar el desenlace.


Para leer el artículo hacer click en la imagen

martes, 9 de abril de 2013

Fibrilacion auricular, mejor solo que mal acompañado?? HATCH score


Este interesante estudio de Potpara y colaboradores evalúa en un grupo de 346 pacientes, con un  tiempo  nada despreciable de  12 años de seguimiento; pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular paroxística sin otras comorbilidades, que encontramos frecuentemente en la práctica diaria, en el cual evalúan una escala nueva : el HATCH, de utilidad para determinar la probabilidad de tromboembolismo en pacientes con la característica de tener un diagnostico de fibrilación auricular como una morbilidad, en los que la escala de CHADS2 no resulta tan útil, además de determinar la probabilidad de pronostico desfavorable y tener en cuenta  los criterios confiables de progresión de la enfermedad .
 
 
Para acceder al articulo hacer click en la imagen